Fondation Hôpital de Baie-Saint-Paul

FORMULAIRE D'INSCRIPTION AU TOURNOI DE GOLF ANNUEL
12^e édition - Le 15 juin 2012
au terrain de golf municipal de Baie-Saint-Paul

Si vous préférez, vous pouvez télécharger ce formulaire en format PDF

Option d'inscription

	Commandite majeure (priorité PM)	1000$
	Commandite corporative	650$
	Commandite tertre de départ	300$
	Commandite mobile (voiturettes)	100$
	Joueur seul	150$
	Souper et soirée seulement	40$
	Nom de l'entreprise :
	Télécharger le plan de visibilité (PDF)

Composition de l'équipe

Nom du responsable :
Prénom :
Adresse :
Ville :
Code Postal :
Téléphone :
Courriel :
Départ préféré :	Simultané

Votre équipe :
Joueur #1 :
Joueur #2 :
Joueur #3 :
Joueur #4 :
Joueur(s) de remplacement :
Combien :
Nombre de personnes présente au souper:

Note: Si votre équipe est incomplète et que vous désirez la compléter par un ou des joueurs de remplacements, l'organisation se fera un plaisir de vous trouver quelqu'un parmi les membres du club.

Souper supplémentaire et soirée (40$/pers.)

Nom #1 :		Nom #3 :
Nom #2 :		Nom #4 :

Votre participation

	Montant :
Si vous choississez de payer par chèque, veuillez nous le faire parvenir à : Fondation Hôpital de Baie-Saint-Paul 74, rue Ambroise-Fafard Baie-Saint-Paul (Québec) G3Z 2J6	Mode de paiement :
	Nom du détenteur :
	Numéro :
	Expiration :
	No d'enregistrement : 12862 6413 RR001